Le stress
La vie a toujours apporté son lot de contraintes physiques et psychiques qui sont extrêmement préjudiciables pour la santé physique et mentale des individus. Le rythme effréné de la vie moderne, entre mondialisation et industrialisation, a fortement amplifié le phénomène, au point où le stress qui en résulte a été surnommé la « maladie du siècle ».
Le mot « stress » est d’origine latine : il dérive du mot « Stringere » qui signifie « enserrer ». Dans le langage courant, le mot « stress » regroupe plusieurs notions :
celle de l’agent stressant,
celle de la réponse physiologique apportée par l’organisme
celle des sentiments du sujet stressé.
Claude Bernard, au XIXème siècle, avait introduit l’idée d’une constance physiologique du milieu intérieur, qui serait nécessaire à une vie saine. C’est l’homéostasie. Or, de nombreux facteurs peuvent perturber cette homéostasie, et l’organisme va devoir lutter pour la maintenir : là est la raison d’être du stress. Malheureusement, le stress apparaît de nos jours dans de nombreuses situations où il n’est pas nécessaire, ce qui lui fait perdre son côté protecteur vis-à-vis de l’organisme et le rend extrêmement nocif pour la santé.
Les agents provoquant une réaction de stress (dits « stresseurs ») sont partout :
ils peuvent être d’origine physique (blessures, bruit, température…) ; familiale (deuil, divorce, grossesse…) ; professionnelle (mutation, peur du licenciement, changement de poste, trajet quotidien entre le lieu de travail et le foyer, surmenage…) ; sociale (conflits, problèmes d’argent…) ou encore liés à une mauvaise hygiène de vie (manque ou excès d’activité physique, alimentation inadaptée, abus de substances comme le café, l’alcool ou le tabac…).
Il est très difficile de tous les éviter, c’est pourquoi il est important de bien prendre en charge les patients qui en souffrent afin d’en limiter les conséquences négatives.
En France, entre 30 et 50% des salariés présentent chaque année des pathologies liées au stress, physiques (maladies coronariennes) ou mentales (burn-out, anxiété…). Le coût financier du stress devient de plus en plus exorbitant : il est estimé à 200 milliards de dollars rien que pour les États-Unis.
La physiologie du stress
La genèse du stress est l’interprétation du stimulus stressant par l’individu. Ce sont les structures limbiques du cerveau telles que l'amygdale et l'hippocampe qui en sont responsables. Elles sont responsables, entre autres, des émotions, de la motivation, du comportement et de la mémoire à long terme, mais aussi du contrôle de divers paramètres biologiques comme la température ou la faim. L’amygdale est sensible aux stimuli de l’anxiété et de la peur, et joue un grand rôle dans la perception de celles-ci par l’organisme.
Ces structures reçoivent des informations en provenance des régions sensorielles du cortex et transmettent ces signaux au tronc cérébral, au cortex frontal et surtout à l'hypothalamus, via la noradrénaline. L'hypothalamus ainsi stimulé libère à son tour deux hormones :
le Corticotropin Releasing Factor (CRF) et son cofacteur la vasopressine, qui stimulent la sécrétion d'hormone adénocorticotrope (ACTH) par l'hypophyse, laquelle active à son tour la glande surrénale, située au-dessus des reins.
La glande surrénale est divisée en 2 parties :
• La médullosurrénale, qui sécrète la noradrénaline et l'adrénaline
• La corticosurrénale, qui, comme son nom l'indique, sécrète les glucocorticoïdes, en particulier le cortisol, et les minéralocorticoïdes (l'aldostérone).
Les glucocorticoïdes permettent la mise à disposition d’énergie via une mobilisation des réserves énergétiques de l’organisme, le but étant de prolonger la lutte contre l’événement stresseur s’il perdure au-delà des capacités du système noradrénergique. Les muscles ont donc à disposition des glucides et des lipides pour préserver leurs capacités de « fight or flight » (« le combat ou la fuite »), et le système nerveux est maintenu en état d’hypervigilance.
Les glucocorticoïdes exercent un rétrocontrôle négatif vis à vis de l’axe corticotrope, ce qui limite les risques d’une exposition trop importante, donc les effets délétères des glucocorticoïdes. Il est cependant à noter que l’intensité du rétrocontrôle est plus faible dans le cas d’un stress chronique. De fait, les effets nocifs des corticoïdes apparaîtront plus facilement si les périodes de stress perdurent dans le temps.
Au niveau comportemental, la décharge de noradrénaline dans le SNC s'accompagne d'une augmentation de la vigilance et de l'anxiété. Chez les animaux, ces réactions physiologiques s'accompagnent d'un comportement qui vise à soustraire l'organisme au stimulus stressant. En général, le stress peut entraîner un comportement agressif, des réactions de peur, de passivité, et peut également inhiber le comportement reproductif, ainsi que l'appétit.
Il faut distinguer le stress aigu du stress chronique :
• Le stress aigu est lié à un stimulus souvent brutal et important qui nécessite une réponse tout aussi brutale et intense de l’organisme. Il est de courte durée (quelques heures maximum) et n’est pas spécialement néfaste pour l’organisme. On ne rencontre pas la phase d’épuisement pendant un épisode de stress aigu.
• Le stress chronique est lié à la répétition dans le temps de plusieurs stimulis généralement modérés qui érodent lentement mais sûrement l’individu. On assiste à une sécrétion prolongée de catécholamines et de glucocorticoïdes qui amène, si le stress dure trop longtemps, à la phase d’épuisement du SGA.
Le syndrome général d’adaptation
Hans Selye, physiologiste canadien du XXème siècle, définit le stress comme « un état qui se manifeste par un ensemble de réactions de l’organisme à l’action non spécifique des agents stresseurs physiques, chimiques ou biologiques ». Cette définition fait suite à des expérimentations menées sur des animaux, à l’issue desquelles il observait que l’organisme mettait en place une même réaction face à des agents stresseurs divers, qu’ils soient physiques (rayons X, blessures, variations de température…) ou chimiques (injection de divers produits, toxiques ou non).
Ainsi, tous les agents stresseurs, quelle que soit leur nature, provoquent la même réponse « stress » de l’organisme en plus d’entraîner des effets qui sont spécifiques à chaque agent. Cette réaction, qui met en jeu les systèmes surrénaliens et hypothalamohypophysaires, aurait pour but le maintien de l’homéostasie de l’organisme. On note que le stress non-spécifique n’est pas seulement provoqué par des situations négatives, mais également par des situations positives. Cet ensemble de symptômes non-spécifiques a été nommé « Syndrome Général d’Adaptation » et se divise en 3 phases :
la phase d’alarme, la phase de résistance et la phase d’épuisement.
1. La phase d’alarme
La phase d’alarme est la phase de réaction immédiate et de courte durée (quelques secondes à quelques heures) aux agents stressants : une porte qui claque, un coup de klaxon dans la rue... Cette réaction de stress est identique chez tous les individus et ne varie que par son intensité. Elle est induite par la libération brutale d'adrénaline et de noradrénaline par la médullosurrénale. Lôo & Lôo distinguent deux sous-phases, souvent entremêlées : le choc et le contre-choc. Le choc est l’état de surprise face à l’agression subite de l’organisme, et est caractérisé par une brusque hypotension, hypothermie, tachycardie, diminution du tonus musculaire… Le contre-choc intervient quant à lui quand l’organisme se ressaisit et met en jeu ses défenses. On y voit notamment une augmentation du volume sanguin et une hyperthermie. Cette phase vise à mobiliser toute l’énergie possible afin de faire face au danger : dans un premier temps, l’apport en glucose est augmenté via la glycogénolyse puis via la lipolyse ; le rythme cardiaque s’accélère et la pression sanguine augmentent afin d’oxygéner au mieux les muscles et le cerveau. L’organisme se met en mode « fight or flight » (se battre ou fuir), les deux options exigeant des capacités musculaires et cérébrales élevées. Les autres fonctions, non nécessaires à la lutte contre le stress, sont inhibées. Cela dit, à notre époque, la sécrétion adrénergique et l'hypervigilance observées dans les situations stressantes sont souvent vaines : de nombreuses situations stressantes n'utilisent pas l'énergie apportée à l'organisme pour rendre possible le « fight or flight ». Par exemple, un coup de klaxon soudain dans la rue n'appelle ni à la fuite ni au combat. Les petits influx d’énergie infligés à l’organisme, qui n’en fera rien du tout, vont donc s’accumuler, ce qui a pour conséquence d’épuiser l’organisme. La phase d'alarme ne peut pas se maintenir seule sur le long terme, car elle est très coûteuse pour l'organisme. C'est pourquoi elle est rapidement relayée par la phase de résistance.
2. La phase de résistance
Si l’agent stressant perdure, l’organisme installe sa lutte contre l’agent dans la durée en accentuant les mécanismes amorcés lors de l’état de contrechoc. Il mobilise encore plus d’énergie pour s’adapter à la situation. C’est l’état de stress. Le cortisol, sécrété par la glande surrénale, est le principal médiateur de cette phase. Les circuits neuronaux sédatifs médiés par le GABA et la sérotonine seront également inhibés pendant cette phase. C’est pendant cette phase que commencent à apparaître les pathologies somatiques et psychosomatiques, notamment les problèmes cardiaques.
3. La phase d’épuisement
Aucune ressource n’étant inépuisable, si l’agent stressant perdure suffisamment longtemps, les moyens de lutte contre l’agent de l’organisme se tarissent. L’hypophyse et la glande surrénale perdent toute capacité de sécrétion adaptative. Les cas les plus graves peuvent aller jusqu’au décès de l’individu.Les capacités d’adaptation de l’individu sont variables : certains ont des capacités d’adaptation faibles et supportent beaucoup moins bien le stress que d’autres sujets qui ont des capacités d’adaptation plus importantes.
Les conséquences du stress
Le stress est une réponse normale présente chez tous les êtres humains. Quand il intervient à court terme, peut avoir une action bénéfique voire salvatrice pour l'individu : après tout, c’est un système d'alarme qui s'enclenche quand l'organisme est face au danger.
Cependant, dans certaines situations, le stress devient excessif et pathologique : un stress normal qui répond aux stimuli « normaux » de la vie est géré sans accroc par l’organisme qui s’adapte en conséquence, mais un stress pathologique et excessif dépasse vite les capacités d’adaptation de l’organisme. On assiste donc à l’apparition de troubles de l’adaptation.
1. Stress aigu
Le stress provoque des symptômes à la fois somatiques et psychologiques sur le court terme.
a. Symptômes somatiques
De nombreux systèmes physiologiques subissent les effets du stress et de l’anxiété. Ils traduisent généralement un hyperfonctionnement du système sympathique.
•Système cardio-vasculaire : tachycardie et troubles du rythme cardiaque ; vasoconstriction entraînant un déséquilibre tensionnel, voire, dans les cas les plus graves, des infarctus.
•Système respiratoire : sentiment d'oppression ; d'étouffement ; hyperventilation...
•Système digestif : diarrhées ; ballonnements ; nausées ; sentiment de gorge serrée...
•Système génito-urinaire : pollakiurie ; frigidité ; impuissance...
•Système neuromusculaire : tensions musculaires ; céphalées ; sursauts ; tremblements ; ACOUPHENES....
•Système vasomoteur : bouffées de chaleur ; pâleur ; hypersudation...
b. Symptômes psychologiques
• Tension nerveuse, insécurité, peur, appréhension, inquiétude… • Troubles de la concentration et de la mémoire • Irritation, agressivité... • Dépression, tristesse, pessimisme…
2. Stress chronique
Le stress chronique est redoutable pour la santé des sujets stressés car l’augmentation durable de la cortisolémie et de l’adrenalinémie engendre des pathologies chroniques parfois irréversibles sur de nombreux systèmes physiologiques. Sur le plan cardiovasculaire, la répétition des stimulus stressants amène à des modifications de l’homéostasie qui se traduisent par une augmentation permanente de la pression artérielle.
On suppose que cette élévation est liée à une mise en alerte générale de l’organisme, qui se prépare à l’action contre l’agent stresseur, pour le fuir (flight) ou pour le combattre (fight). Ainsi, cela entraîne une élévation du débit cardiaque et une augmentation de la pression sanguine. De nombreuses études ont également montré que le stress était un puissant facteur de risque dans le développement d’athérosclérose et, par ricochet, d’infarctus du myocarde.
L’hyperglycémie médiée par le cortisol favorise quant à elle la survenue d’un diabète de type 2. Certaines études ont montré que le stress avait un rôle dans le développement de certaines maladies dermatologiques comme le psoriasis ou la dermatite atopique. Le stress provoque aussi une hyperacidité gastrique qui se traduit parfois par des ulcères lorsque le stress perdure. De plus, les propriétés immunosuppressives et anti-inflammatoire du cortisol fragilisent la résistance du sujet face aux agressions microbiennes et favorisent la survenue de maladies auto-immunes. Le sujet voit aussi ses fonctions sexuelles inhibées.
Enfin, un stress qui s’éternise est mémorisé par l’organisme, ce qui perpétue les sentiments d’anxiété et rend difficile leur résorption, avec tous les problèmes physiques et psychologiques que cela implique.
3. Le coping
Au niveau cognitif, l’individu mettra en place un système de défense afin de faire face au stress : c’est la notion de « coping » (venant du verbe anglais « to cope », « faire face »). Certains mécanismes sont positifs, d’autres sont extrêmement nocifs (tabagisme, alcoolisme…), et ils diffèrent grandement selon les individus. Le coping est une notion relativement récente ; elle a été mentionnée pour la première fois par le psychologue Richard Lazarus (cité en 57.). Il la définit comme suit en 1984 : le coping est l’« ensemble des efforts cognitifs, constamment changeants, déployés par l’individu pour gérer des exigences spécifiques, internes et/ou externes, évaluées comme consommant ou excédant ses ressources. ».
Ce sont des stratégies conscientes élaborées afin de maîtriser une situation stressante ou de réduire la détresse qu’elle inflige à l’individu. Les stratégies de coping sont cognitives et comportementales et par ailleurs très fluctuantes, même au niveau individuel. Le coping est à différencier des mécanismes de défense, qui sont bien plus rigides et stables.
Le coping démarre par une phase d’évaluation de la situation et de ses ressources par le sujet.
On distingue l’évaluation primaire, qui concerne la situation elle-même, sa nature, ses impacts, etc., de l’évaluation secondaire qui est centrée sur les ressources du sujet et les réponses qu’il peut apporter à la situation stressante. Le coping étant un processus très fluctuant, le sujet continue de réévaluer la situation et ses ressources tout au long de la période stressante. Cela le mène éventuellement à des changements drastiques de ses stratégies. Une fois la situation évaluée, le sujet met en place des stratégies visant à faire face à la situation. On distingue les stratégies visant à augmenter ses ressources ou réduire les exigences (par exemple rechercher des informations, planifier ses tâches, etc.) des stratégies variées centrées sur l’émotionnel, qui peuvent être émotionnelles, comportementales, physiologiques ou encore cognitives. Alternativement, on sépare les stratégies d’évitement, où les sujets essaient de trouver un moyen de détourner la situation stressante, des stratégies de vigilance. On note aussi que beaucoup de sujets cherchent une forme de soutien social dans les situations stressantes. Les stratégies de coping sont aussi extrêmement variables en fonction des caractéristiques des situations stressantes (imminence, durée, ambigüité, etc.) et de la personnalité des individus (endurance, croyances, sentiment d’avoir un certain contrôle sur la situation, anxiété, résilience, etc.). Généralement, on observe que les stratégies centrées sur le problème sont plus efficaces lorsque la situation est un tant soit peu contrôlable par l’individu.
Les stratégies émotionnelles sont, elles, plus efficaces quand la situation est incontrôlable. Si certaines stratégies sont d’une relative innocuité (lecture, exercice physique et autres activités distrayantes), d’autres sont extrêmement néfastes pour le sujet (consommation de substances comme l’alcool, le tabac ou même des stupéfiants, minimisation des problèmes, expression de ses émotions telles la colère ou l’anxiété…). Ces stratégies nocives sont une raison supplémentaire de lutter contre le stress, car les dégâts qu’elles occasionnent s’ajoutent à ceux que provoque le stress intrinsèquement.
4. L’anxiété
Le grand public a tendance à percevoir l’anxiété comme un synonyme de stress, mais ce n’est pas le cas : l'OMS définit l'anxiété comme le « sentiment d'un danger indéterminé s'accompagnant de malaise, d'agitation de désarroi voire d'anéantissement ». C’est très différent la définition du stress. L’anxiété est inséparable de la notion d’anticipation, le sujet a peur de ce qui peut lui arriver au court ou au long terme, et cette anxiété est une cause de stress considérable.
Elle survient souvent lorsqu’un sujet a été confronté à un danger qui relève du passé mais dont le retour et ses conséquences sont redoutés par le sujet. De nombreux troubles sont rangés parmi les troubles anxieux :
•Le trouble anxieux généralisé : c’est un état d'anxiété modérée permanent. Il se traduit par un souci excessif lié à la vie de tous les jours et une surestimation des problèmes présents et à venir.
•Les troubles paniques : ce sont des crises subites de courte durée mais de forte intensité. Ils font parfois suite à des périodes de stress intense ou de prise de substances, mais peuvent survenir sans cause apparente. •Les troubles anxieux réactionnels : ils résultent de facteurs environnementaux ou d'aléas de vie. Certaines périodes d'anxiétés sont provoquées par des évènements censés être temporaires (examen, décès d'un proche...), mais si le facteur déclenchant perdure trop longtemps, le trouble peut devenir chronique voire se muer en trouble anxieux généralisé.
•Le stress post-traumatique : il survient parfois des années après des évènements traumatiques. Il se manifeste de différentes façons, non exclusives : évitement des objets et situations en lien avec le traumatisme, hypervigilance, reviviscence de l'évènement par le biais de cauchemars, hallucinations, etc., ou, parfois, par une totale indifférence.
•Les troubles obsessionnels compulsifs (TOCs) : ils sont chroniques et caractérisés par des idées fixes obsédantes et/ou des comportements répétitifs compulsifs. Ils sont en général mal supportés par les patients car ils savent que leurs compulsions sont irrationnelles.
•Les phobies : elles sont liées à des situations ou des choses qui provoquent, dans le pire des cas, des crises de paniques chez le sujet. Par ailleurs, même les stratégies d'évitement sont anxiogènes pour le patient. Le patient est souvent dépendant de son entourage pour le protéger et se débarrasser des objets phobiques.
Tous ces troubles anxieux ont 3 points communs :
• Les pensées négatives récurrentes, qui sont des inquiétudes et idées noires que le patient rumine à longueur de temps ;
• Les attaques de panique, manifestations paroxystiques d'anxiété qui allient troubles physiques, psychiques et comportementaux ;
• Le comportement de vérification, qui vise à éviter à tout prix stimulus anxiogène mais qui entretient également le trouble sur le long terme.
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